Definition, Vorkommen und Beschwerdebild
Das Osteoid-Osteom (OO) ist ein gutartiger Knochentumor und besteht aus einem stark gefäßversorgten „Kern“ (Nidus), der von einer rundlichen oder spindelförmigen Zone reaktiv wachsenden, verdichteten (sklerotischen) Knochengewebes umgeben ist. Besonders häufig kommt das OO in den Röhrenknochen der unteren Extremitäten (Oberschenkel, Schien- und Wadenbein) und häufiger in der Wirbelsäule vor. Auch alle anderer Knochen (Fingerknochen) können betroffen sein. Das OO stellt 14% aller Knochentumore. Der Tumor tritt meist zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr und zwei bis drei Mal häufiger beim männlichen Geschlecht auf. Ein Auftreten vor dem 10. Lebensjahr ist möglich, nach dem 30. selten. OO zeigen Symptome in Form lokaler Schmerzen, die typischerweise nachts auftreten mit gutem Ansprechen auf Salizylate (Aspirin) und andere nichtsteroidale Schmerzmitel (NSAID). Bei Auftreten in der Wirbelsäule können OO eine Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose) verursachen, in der Nähe von Gelenken oder Wachstumsfugen können bei längerer Anamnese auch Komplikationen wie Wachstumsstörungen und Arthrosen auftreten.
Osteoid-Osteom. Schnittfläche durch das Wadenbein mit herdförmiger Auftreibung. Auf Höhe der Auftreibung scharf begrenzter, dunkelroter, ovaler Herd (=Nidus), der teils in die Korticalis, teils in den Markraum hineinragt.
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt neben dem Salizylattest mittels bildgebender Verfahren: Röntgen, Knochenszintigrafie, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), vorzugsweise mit Kontrastmittel und Nachweis einer Anreicherung im gut durchbluteten Nidus.
20 jähriger Patient mit für ein OO typischen Schmerzen und typischer Bildgebung: a) Röntgenbild: Nidus = zentraler Hohlraum, im harten Röhrenknochen des rechten Wadenbeins, der von einer verstärkten Knochenbildung (Sklerosierung) umgeben ist. b) Darstellung des OO im MRT Längsschnitt und c) im Querschnitt. Die grüne Linie beschreibt den geplanten Zugangsweg unter Berücksichtigung der benachbarten Gefäß-Nervenstraße (eingekreist).
Differentialdiagnose
Differentialdiagnostisch muss besonders der Brodie Abszess in Betracht gezogen werden, der jedoch eine wesentlich langsamere Kontrastmittelaufnahme im dynamischen CT oder MRT zeigt und nur gering oder gar nicht auf Salizylate anspricht. Darüber hinaus kann auch das Osteoblastom einem OO ähneln. Es hat einen grösseren Nidus (Ø>15mm), verursacht jedoch keinen typischen Nachtschmerz und weist keinen sklerotischen Randsaum auf.
Therapieoptionen
Die konservative Therapie des OO besteht in der medikamentösen Langzeittherapie mit Salizylaten oder NSAID. Der Nachteil dieser Behandlung liegt in den bekannten Nebenwirkungen und Komplikationen dieser Medikamente.
Die konventionelle operative Therapie besteht in der vollständigen chirurgischen Resektion. Die intraoperative Tumorlokalisation kann sich mitunter schwierig gestalten, und es resultiert oft ein ausgedehnter Weichteilzugang und eine unverhältnismäßig große Resektion des Tumornidus. Das kann in einigen Fällen zu einer Infektion oder Frakturgefährdung führen, die eine interne Stabilisierung mit oder ohne Knochenersatzplastik notwendig macht. Ein mehrtägiger stationärer Aufenthalt und eine längere Nachbehandlungsphase sind die Folge.
Minimal-invasive Therapieoptionen beim OO sind neben der CT-gesteuerten Nidusbohrung, die CT-gesteuerte Alkoholinjektion und die Thermoablation des Nidus. Die CT-gesteuerte Aufbohrung des Nidus hat vermutlich durch inkomplette Nidusentfernung zu häufigen Rezidiven geführt, wobei die zusätzliche Alkholinjektion diese reduzieren konnte. Die Verteilung des Alkohols während der Injektion ist aber nur schwer zu steuern und führt somit häufig zur Schädigung benachbarter sensibler Strukturen.
Die Bild-gesteuerte Thermoablation hat die offene Operation weitgehend als Therapie der Wahl abgelöst und weist primäre Erfolgsraten von 80-100% auf. Bei Therapieversagen der primären Ablation kann in 99% der Fälle durch eine erneute Ablation Schmerzfreiheit erreicht werden. Zur Thermoablation beim OO sind insbesondere die Radiofrequenzablation (RFA) und die LASER-Ablation gebräuchlich. In einer vergleichenden Untersuchung beider Verfahren in unserm Krankengut konnten wir keinen Unterschied der beiden Verfahren bezüglich Rezidiv- oder Komplikationsrate feststellen. Wesentliche Komplikationen sind bisher nicht beschrieben worden. Wir und die meisten Arbeitsgruppen bevorzugen zur Thermoablation beim OO die Vollnarkose, da das Aufbohren und die Ablation des Nidus sehr schmerzhaft sein können.
Die CT-gesteuerte Thermotherapie mittels RFA stellte bislang den sog. „Goldstandard“ dar. Diese Methode wurde in unserer Klinik in den letzten Jahren bei über 50 Patienten erfolgreich durchgeführt. Als technische Weiterentwicklung konnte im Juni 2008 weltweit erstmalig die MRT-gesteuerte LASER-Ablation eines OO im offenen Hochfeld-MRT (1.0 T Panorama HFO, Philips Healthcare, Best, NL) an der Charité in Berlin-Mitte durchgeführt werden und seitdem konnten weitere Patienten mit OO erfolgreich mit dieser Methode behandelt werden.
Fall – 20 jähriger Patient mit OO zur minimal-invasiven MRT-gesteuerten LASER-Ablation im offenen Hochfeld-MRT (1.0 T Panorama HFO, Philips Healthcare, Best, NL).
MRT-gesteuerte LASER-Ablation
Hierbei wird das OO im Gegensatz zur offenen chirurgischen Resektion lediglich über eine kleine perkutane Stichinzision behandelt. Der für die Schmerzsensationen verantwortliche Nidus des OO ist in der MRT gut darstellbar und kann unter MRT-Kontrolle effektiv und sicher sondiert, angebohrt und anschließend mit einer Laserfaser verödetet (abladiert) werden.
Die Thermokoagulation erfolgt über wenige Minuten bei ca. 90° C.
Fall – Minimal-invasives MRT-gesteurtes Aufbohren des Tumornidus im rechten Wadenbein.
Der Eingriff im offenen MRT ist besonders schonend ohne Verwendung von Röntgenstrahlung, was insbesondere bei jungen Menschen von Vorteil ist. Desweiteren bietet das offene Hochfeld-MRT neben dem guten Zugang zum Patienten alle Optionen moderner Verfahren der physiko-chemischen Bildgebung wie der Temperaturbestimmung im Gewebe (sog. MR-Thermometrie). Damit können beim Vorgang der LASER-Ablation die Thermoeffekte im Tumor mittels temperatursensitiver Radiofrequenzsequenzen kontinuierlich visualisiert, sowie die mögliche Wärmeenergieakkumulation des umgebenden Gewebes überwacht werden.
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Einführen der dünnen <1mm messenden LASER-Faser in den aufgebohrten Nidus und anschließende LASER-Ablation unter kontinuierlicher MRT-Temperaturkontrolle.
Daraus können eine erhöhte Effektivität der Therapie und eine erhöhte Patientensicherheit resultieren.
Abschließende MRT-Kontrolle zeigt eine technisch erfolgreiche Entfernung des Osteoidosteoms aufgrund einer nun fehlenden Kontrastierung des zuvor Kontrastmittel anreichernden Tumornidus.
Die Dauer des stationären Aufenthaltes beträgt in der Regel 24-48 h. Die Mehrzahl der Patienten sind bereits nach der Behandlung weitgehend beschwerdefrei. Die Vollbelastung kann postoperativ schmerzadaptiert in 1-2 Tagen erreicht werden. In Abhängigkeit von der Lokalisation sollte auf erhebliche körperliche Belastung für 6-12 Wochen verzichtet werden.
Zusammenfassung
Mit der Bild-gesteuerten Thermoablation steht ein effektives und sicheres minimal-invasives Verfahren zur Therapie des OO zur Verfügung, welche die operative Resektion in vielen Kliniken abgelöst hat. Zur offenen OP reduziert sie erheblich die Morbidität und Rekonvaleszenz aufgrund der minimalen Invasivität. Zur CT-gesteuerten RFA Methode bietet die offene MRT gleich gute Ergebnisse bei technischen Vorzügen wie z.B. der MR-Thermometrie-Kontrolle, sowie bei Verzicht auf ionisierender Strahlung. Nur in Ausnahmefällen, so bei ungünstiger Tumorlokalisation oder unsicherer Diagnose, erscheint ein offenes Vorgehen weiterhin indiziert. Auch eine langjährige medikamentöse Therapie mit Salizylaten oder NSAR erscheint unter Berücksichtigung der möglichen Komplikationen nicht mehr gerechtfertigt.
Florian Streitparth
Felix V. Güttler (Ed.)
