Bedeutung von Rückenschmerzen
Rückenschmerzen werden in Europa als Volkskrankheit Nr. 1 eingestuft. 90 % aller Deutschen klagen im Laufe des Lebens über Rückenschmerzen. Bandscheibenvorwölbungen oder -vorfälle können Grund für Nervenreizungen im Bereich der Hals- oder Lendenwirbelsäule sein. Das bedeutet für den Betroffenen meist starke Schmerzen mit zum Teil erheblichen Bewegungseinschränkungen.
Behandlung von Rückenschmerzen
Moderne Behandlungsstrategien basieren auf dem Konzept der multimodalen Genese (verschiedene zusammenwirkende Ursachen) und sind nunmehr Basis für individuelle Behandlungsprogramme mit dem Ziel der Schmerzfreiheit und funktionalen Wiederherstellung.
Im Rahmen konservativer Therapien wie Wärmeanwendung (Physikalische Therapie), Krankengymnastik (Physiotherapie) oder Schmerzmittel, steht die Option der Bildgeführten Schmerzpunktion als minimal-invasivem Verfahren zur Verfügung.
Neben der standardmäßigen Röntgen- und CT-Kontrolle sind Magnetresonanztomografie (MRT)-gesteuerte Infiltrationen der Spinalwurzeln, der kleinen Wirbelgelenke, der Iliosakralgelenke und des Grenzstrangs klinisch effektiv und unter Vermeidung von Röntgen-strahlen für Patient und Arzt bei präziserer Bildgebung sicher durchführbar.
Offene Hochfeld-MRT
Seit neuerer Zeit steht in der Charité ein offenes Hochfeld-MRT-System (siehe Bild) zur Verfügung. Die Vorteile dieses Systems sind die gute Zugänglichkeit zum Patienten und die präzise Bildqualität in der Wirbelsäulendiagnostik, die der von Standard-Tunnelsystemen (sog. Röhre) vergleichbar ist.
Lasertherapie an der Bandscheibe
Rückenschmerzen sind häufig und stellen neben dem bedeutenden Kostenfaktor im Gesundheitswesen eine erhebliche Belastung für den Patienten dar, nicht selten mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit und drastischen Einschnitten im Privatleben (Bedeutung von Rückenschmerzen) . Bei Therapieresistenz konservativer Maßnahmen inklusive Bild-gesteuerter Infiltrationen (Behandlung von Rückenschmerzen) von mehr als 6 Wochen kann in einem bestimmten Patientenkollektiv ein minimal-invasiver LASER-Eingriff als vielversprechende Methode eingesetzt werden, da ein Bandscheibenvorfall nicht zwingend eine operative Behandlung erfordert.
Indikation:
- Bandscheiben bedingte Rückenschmerzen, wie Bandscheibenvorfall (Prolaps), Vorwölbung (Protrusion) oder Verschleiß (Degeneration)
- Therapieresistenz konservativer Maßnahmen mind. 6 Wochen
Vorteile:
- Schonende, minimal-invasive Behandlung
- Örtliche Betäubung, d.h. keine Vollnarkose mit den entsprechenden Risiken
- Kein Risiko einer Narbenbildung wie nach einer offenen Bandscheiben-Operation
- Kurzstationäres Therapiekonzept, keine langen Reha-Klinikaufenthalte
- Wiederholungen der Therapie möglich, insbesondere unter Durchführung im „röntgenfreien” offenen MRT
- Allg. Vorteile der MRT-Bildkontrolle
- Nutzung der sog. „MR-Thermometrie”: Hitzeeffekte des Lasers können in der Bandscheibe „online” kontrolliert werden
- Dadurch potentiell gesteigerte Behandlungsergebnisse und Patientensicherheit
Die typischerweise unter Röntgen- oder CT-Kontrolle durchgeführte perkutane LASER Diskus Dekompression (PLDD) kann bereits als erfolgsträchtige und komplikationsarme Methode bei Bandscheibenvorfällen mit Schmerzsyndrom gewertet werden. Weiterentwicklungen in der Charité zur PLDD im offenen MRT (Schmerztherapie im offenen MRT) geben den Anlaß zur Erzielung klinischer Erfolge und Einführung dieser Methode in eine breitere Praxis.
Perkutane Laser Diskus Dekompression (PLDD) im offenen Hochfeld-MRT
Das Verfahren basiert auf der Wirkung eines 1064nm Neodym-YAG-LASERs auf das Bandscheibengewebe (Diskus). In örtlicher Betäubung wird über eine Punktionsnadel eine nur 0,2 mm dünne LASERglasfaser durch die Haut und Weichteile in das Zentrum der vorgewölbten Bandscheibe geschoben. Die genaue Lage überprüft der Arzt laufend durch die Kontrolle des MRT.
OP-Aufnahme mit abgedecktem, sich in Seitenlage befindenen Patienten und Einbringung einer Laserfaser in die Bandscheibe.
Vielfache positive LASER-Wirkung
Im Bandscheibenzentrum entsteht durch LASERschüsse ein mehrere Quadratmillimeter großer Vaporisationsdefekt (Verdampfung, blaue Pfeile) mit gewünschten Druckabfall in der betroffenen Bandscheibe.
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Graphische Darstellung der PLDD – Links: Bandscheibenvorfall mit Bedrängung einer Nervenwurzel. Mitte: Laserapplikation. Rechts: Zurückgegangener Bandscheibenvorfall nach PLDD mit Entlastung der Nervenwurzel. a Rückenmark, b Bandscheibenvorfall, c Nervenwurzel, d Annulus fibrosus, e Nucleus pulposus, f Laserfaser, g Punktionskanüle, h Gas im Bandscheibenvorfall, k Kavum (Höhle) durch die Laserapplikation.
Zusätzlich kommt es zu einem Shrinkingeffekt auf das Diskusgewebe: d. h. durch die kollagene Faserstruktur kommt es bei Hitzeentwicklung im Inneren der Bandscheibe zu einem Schrumpfen der Außenbezirke, ohne daß dort eine Schädigung eintritt. Es ist der entscheidende Faktor im Vergleich zu anderen minimal-invasiven Verfahren für die Wirksamkeit der Methode. Das auf den Nerv drückende Gewebe schrumpft, der Nerv wird entlastet und der Schmerz geht oft unmittelbar zurück. Weiterhin werden schmerzende Nerven innerhalb der Bandscheibe oder in ihrer direkten Umgebung verödet und damit unempfindlich gemacht und die Produktion Reiz erregender Stoffe im Bereich der geschädigten Bandscheibe wird unterdrückt. Auch das vermindert die Reizbarkeit der Nerven und damit den Schmerz. Das Gewebe des Bandscheiben-Faserrings wird gefestigt, kleine Risse werden verschlossen. Dadurch wird zum einen unterbunden, dass neue Nerven in die Bandscheibe einwandern. Zum anderen wird damit die Grundstabilität der Bandscheibe wieder hergestellt im Vergleich zur Stabilitätsminderung im Bewegungssegment bei offenen Bandscheiben-Operationen.
Der LASER ermöglicht ein sehr genaues Vaporisieren und Koagulieren von Bandscheibengewebe. Dabei bietet die MRT eine gute Beurteilbarkeit der Strukturen wie Bandscheibe, Wirbelkörper, Nervenwurzeln und Rückenmark und somit die Möglichkeit, präzise mit dem LASER zu arbeiten und umliegende Risikostrukturen sicher zu schonen.
Fall – 42-jähriger Patient mit Rückenschmerzen und Ausstrahlung ins linke Bein bis zur Fußsohle (sog. Radikulärsyndrom) bei bekannten Bandscheibenprolaps LWK 5/SWK 1. Die Schmerzen waren seit 4 Monaten auf konservative Maßnahmen therapieresistent. Direkt nach der PLDD berichtete der Patient über eine deutliche Beschwerdelinderung. Links: T1-w FSE-Sequenz, transversale Ansicht. Rechts: Korresponierendes seitliches Bild. Intraoperatives MRT-Bild mit Darstellung der PLDD-Nadel in der betroffenen Bandscheibe.
Mit der offenen Hochfeld-MRT (1.0 T Panorama HFO, Philips Healthcare, NL) steht in der Charité ein MRT-System zu Verfügung, das aufgrund seiner offenen Bauweise einen guten Zugang zum Patienten gewährt und darüber hinaus die technische Basis für eine präzise und schnelle MRT-Bildgebung ermöglicht. Der Punktionsvorgang der Bandscheibe, die exakte und zuverlässige Platzierung der Führungskanüle können in Echt-Zeit naher Bildgebungskontrolle (sog. MR-Fluoroskopie) optimal gesteuert werden. Die Möglichkeit der multiplanaren Bildgebung bietet dem Operateur exklusive Informationen über Anatomie und Pathologie der Wirbelsäule. Mit der Möglichkeit der Überwachung der LASERapplikation durch Temperaturbestimmungen im Gewebe (sog. MR-Thermometrie) ergibt sich ein hoch präziser und sicherer Eingriff.
Die offen MRT-kontrollierte PLDD zeichnet sich durch ihre Komplikationsarmut aus. Durch die Minimalinvasivität kann die Methode in Lokalanästhesie durchgeführt werden und ist nur gering patientenbelastend. Der Eingriff wird kurzstationär durchgeführt.
Florian Streitparth
Thula Walter (Trans.)
Felix Güttler (Ed.)
